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27/04/2019

Reembolso em plano de saúde: quando você tem esse direito?

A contratação de um plano de saúde é um sinônimo de tranquilidade para as pessoas que necessitam de assistência médica. Mas a verdade é que, em alguns  momentos, pode haver conflitos entre clientes e operadoras.

Uma dessas situações é o reembolso em plano de saúde. Você sabe exatamente quando a lei lhe garante o direito de pleiteá-lo? No texto de hoje, nós vamos orientar como você deve agir em casos como este!

Em que casos a lei prevê a realização do reembolso de plano de saúde?

Para os contratos assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a atual regulamentação, existe uma série de exigências que garantem o direito ao reembolso em plano de saúde.

A primeira delas é que os serviços ou o atendimento prestado estejam previstos em contrato. Assim, para solicitar a restituição do valor pago por uma consulta, por exemplo, é necessário que a assistência ambulatorial esteja entre os itens oferecidos pela operadora.

Em situações de emergência (aquelas que configuram uma ameaça imediata à vida ou integridade do paciente) ou urgência (o caso precisa de uma solução rápida, mas não exatamente no mesmo instante) o pedido de devolução dos valores pagos também é legal.

Com relação aos atendimentos eletivos – quando a consulta ou o procedimento é previamente agendado – fora da rede credenciada, os convênios só são obrigados a efetuar a restituição se o acordo for firmado na modalidade livre escolha.

 Como solicitar o reembolso?

Para solicitar o reembolso em plano de saúde – que pode ser total ou parcial, conforme cada caso – o paciente deve arcar com os custos e guardar os comprovantes do pagamento. A solicitação deve ser formalizada à operadora em até 30 dias após a realização do procedimento.

Algumas empresas oferecem ao beneficiário a possibilidade de fazer uma projeção do valor que será devolvido, o que possibilita um controle mais eficaz do impacto do tratamento nas despesas da família. Afinal de contas, é conveniente lembrar que muito provavelmente haverá outros gastos.

Em contratos de livre escolha, a devolução geralmente não é integral: existe um limite máximo para o ressarcimento, que varia conforme o plano e a operadora contratada. Nesses casos, a diferença é paga pelo paciente diretamente ao médico ou empresa de saúde.

Que precauções devem ser tomadas?

É importante lembrar que se há a intenção de utilizar este recurso, você deve se informar sobre as regras, prazos e documentação necessária antes da realização do procedimento.

Uma leitura atenta do contrato pode evitar dores de cabeças desnecessárias. Antes da adesão ao serviço, busque se informar sobre todos os serviços cobertos pela operadora, bem como sua credibilidade junto aos consumidores. Após uma análise das diversas opções disponíveis no mercado, opte pelo plano que melhor atende às suas necessidades.

Caso alguma informação não esteja explícita no documento, entre em contato através dos canais de comunicação e atendimento ao cliente da operadora e tire suas dúvidas.

Por último, é válido lembrar que para solicitar reembolso em planos de saúde contratados antes de 1999, vale somente o que estiver especificado em contrato. Gostou deste texto? Assine nossa newsletter e seja notificado quando publicarmos novas atualizações!

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